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启动会领导、专家致辞
国家卫生健康委能力建设和继续教育中心—宋仙保副主任致辞
复旦大学附属中山医院肾内科主任—丁小强教授致辞
项目背景
慢性肾脏病作为一种严重影响人民健康的慢性疾病，其发病率逐年上升，负担增长居慢病之首，患病率增幅最大、死因占比增长最快、预期寿命缩短最多、卫生费用增长最高。最新数据显示目前我国CKD患病率为10.8%，预计全国约有1.5亿CKD成年患者。且我国的慢性肾脏病(CKD)的知晓率相对较低，仅为10%。据统计,我国糖尿病人数约有1.8亿人,其中约30%-40%的患者会出现糖尿病肾病。糖尿病、高血压都是导致慢性肾病的主要危险因素，目前糖尿病肾病是肾脏衰竭的第二大致病因素，同时是导致糖尿病病人死亡最主要原因之一。
慢性肾脏病因早期常无明显症状，二三期患者如不能及时得到有效的治疗，会加速终末期的到来，可能出现急性左心衰竭、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至有生命危险。部分患者首次就诊时已进入尿毒症阶段，慢性肾脏病已经成为危害人民健康的重要疾病之一，给社会和家庭带来了沉重的负担。
主办单位
国家卫生健康委能力建设和继续教育中心
中心是国家卫生健康委直属事业单位，按照“三定”职责要求，主要负责全国医疗卫生专业技术人员继续医学教育和公立医院行政领导人员职业化能力建设工作，具体承担卫生健康系统继续医学教育信息化建设、远程组织与管理、卫生健康行业职业能力评估、职业教育组织管理等相关工作。
项目目标
为践行健康中国战略、落实分级诊疗政策、构建专科医联体、节省医保支出、惠及慢性肾脏病患者。 提升基层医护人员慢性肾病综合管理能力，提高居民对慢性肾病防治的意识，探索更加科学、务实、有效的基层慢性肾病综合管理新路径，建立上下联动的一体化防控体系，建立慢性肾脏病进展预测模型，开发便携式多功能监测设备。
项目内容
(一)成立项目专家指导组
专家组负责制定项目实施方案，设计调研问卷，了解基层项目医院慢性肾脏病管理能力提升需求，制定培训方向，评选标杆医院，为项目参与医院提供指导，评估项目进展，撰写项目成果报告。
(二)遴选项目单位
首批遴选10家三级医院和30家基层医疗卫生机构加入项目，开展试点，每家三级医院定点指导3家基层医疗卫生机构。第二阶段遗选30家三级医院和150家基层医疗卫生机构加入项目。基层医疗卫生机构作为本项目试点单位，三级医院负责项目试点单位的指导和带教工作。
(三)开展慢性肾脏病综合管理能力培训
针对基层项目试点单位医护人员开展糖尿病、高血压等慢性病并发肾病、慢性肾脏病防治技术、一体化管理能力培训、赋能、健康科普培训、项目流程介绍和系统操作培训等采用线上+线下结合的方式进行，两个月一次。
(四)开展高危人群筛查
项目试点单位对辖区内糖尿病、高血压、老年人等高危人群优先开展慢性肾脏病筛查和科普宣教，后续逐步扩大筛查范围，全面提升居民对慢性肾脏病的知晓率和预防意识。筛出慢性肾脏病患者后，邀请其参与一体化管理，探索一体化管理延缓慢性肾病发展至终末期的时间的功效。
(五)上下联动、一体化管理
项目借助先进的数字化工具和互联网医院平台，依据“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动 ”分级诊疗政策要求，三甲医院和基层医院组建专科医联体，借助信息化工具，依托人工智能和大数据技术一体化管理慢性肾脏病患者。
(六)建设项目示范点
遴选工作开展较好的项目试点单位,建设基层“慢性肾脏病管理项目示范点”相关优秀管理案例纳入中心慢病管理典型案例库，作为典型案例推广。
(七)开展经验交流活动
组织开展项目启动会及学术交流会;组织项目试点单位负责人、相关科室主任及临床医护人员前往项目示范点，参观学习管理模式，交流运营理念，探讨分享经验;邀请上级专家前往项目试点单位进行交流和工作辅导，包含培训、联合开设专家门诊、定期开展病例讨论及点评、门诊带教等。
(八)开展课题研究和成果转化
本项目将开展“慢性肾脏病综合管理研究课题”，从学科建设、规范化诊疗、人才培养、创新融合、糖尿病及高血压等慢病并发肾病的比例及联合防治的经验、疾病进展预测和防控体系建设、对节约医保资金的贡献等多个角度深入研究。
立项通知
项目启动
项目模式
组建专科医联体，由三甲医院医生进行专科培训、基层帮扶、患教科普、危急重症转诊、效果评估与学术科研指导。社区医生开展高危筛查、日常管理、督促随访、患教科普、营养管理指导及技能培训。患者进行筛查、电子建档、自我管理，从而实现上下联动和双向转诊机制的医疗服务一体化管理，为患者提供连续、协调和高质量的医疗照护及健康教育，确保医疗服务的高效性和患者的满意度。
项目计划
| 时间 | 三甲医院 | 基层医院 | 患者筛查 | 患者管理 |
|---|---|---|---|---|
| 2024年5月-8月（试点启动） | 24 | 66 | 330,000 | 33,000 |
| 2024年9月-12月 | 30 | 150 | 750,000 | 75,000 |
| 2025年1月-2026年12月 | 200 | 2000 | 10,000,000 | 1,000,000 |